Flokkun sáraristilbólgu eftir alvarleika

Við sáraristilbólgu er ávallt bólgusvörun í endaþarminum sem teygir sig mislangt upp eftir ristlinum. Hjá sumum er sjúkdómurinn í öllum ristlinum, gagnstætt því þegar um Crohns-sjúkdóm er að ræða en þá er sjúkdómurinn aldrei í smáþörmum. Í Montreal flokkuninni frá árinu 2005 er sáraristilbólgu skipt í flokka eftir útbreiðslu og alvarleikastigi sjúkdómsins. Flokkunin er þýðingarmikil með tilliti til vals á lyfjameðferð og sjúkdómsframvindu (lyfjanotkun, þörf fyrir innlögn og skurðaðgerð). Til dæmis má ekki alltaf meðhöndla sjúkdóm sem bundinn er við neðri hluta ristilsins og endaþarminn með lyfjameðferð sem verkar staðbundið, en á hinn bóginn er oft þörf á meðferð með töflum ef allur ristillinn er undirlagður. Ennfremur er meiri áhætta á að grípa þurfi til skurðaðgerðar hjá fólki þegar allur ristillinn er undirlagður af sjúkdómnum.

Útbreiðsla sjúkdómsins, þegar hann greinist, er breytileg í mismunandi rannsóknum. Í rannsókn, sem gerð var á Norður-Jótlandi, var staðfest bólga í endaþarmi hjá 51%, vinstrihliðar-ristilbólga hjá 28% og bólga í öllum ristlinum hjá 21%. Í rannsókn, sem gerð var í Kaupmannahöfn, voru samsvarandi gildi talin í sömu röð 31%, 42% og 27%. Í hagnýtum tilgangi er sáraristilbólgunni skipt að einum þriðja hluta niður í sérhvern flokkanna: bólgu í endaþarmi, vinstrihliðar-ristilbólgu og bólgu í öllum ristlinum.

Ókosturinn við þessa flokkun er að útbreiðsla sjúkdómsins er langt frá því að vera stöðug. Innan 10 ára tímabils sést því aukin útbreiðsla sjúkdómsins hjá 50% einstaklinga með sjúkdóminn í endaþarmi og minnkuð útbreiðsla hjá allt að 70% með útbreiddari sjúkdóm.

 

Væg til í meðallagi slæm sáraristilbólga í öllum ristlinum

Þegar allur ristillinn er undirlagður af sjúkdómnum er staðbundin meðferð ófullnægjandi þar sem hún nær ekki til alls sjúka svæðisins og því er nauðsynlegt að meðhöndla með töflum.

Virkur sjúkdómur - Fjöldi rannsókna hefur verið gerður til að meta árangur af 5-ASA-meðferð við virkri sáraristilbólgu. 5-ASA-lyf hafði kosti umfram lyfleysu og það dró úr einkennum hjá um 60% sjúklinganna. Það er enginn munur á mismunandi 5-ASA-lyfjum en það voru fleiri aukaverkanir af meðferð með súlfasalazíni.

Ef meðferðarárangur af 5-ASA-lyfi er ófullnægjandi má nota barkstera í staðinn. Gerðar hafa verið tvær samanburðarrannsóknir með lyfleysu og í báðum rannsóknunum var ávinningur af meðferð meiri en af lyfleysu. Verkun eykst allt upp að 60 mg af prednisóloni (barksteri) á sólarhring. Allt að 73% sjúklinga verða einkennalaus við meðferðina.

Þeir sjúklingar, sem eru með í meðallagi slæma til svæsna sáraristilbólgu og svara ekki fullnægjandi meðferð með 5-ASA-lyfi og barksterum, geta haft gagn að meðferð með lífefnalyfjum. Eftir átta vikna meðferð með infliximab eru um 69% einkennalaus og um ⅓ nær langvarandi sjúkdómshléi.

Fyrirbyggjandi meðferð Nota má 5-ASA-lyf til að fyrirbyggja að sjúkdómurinn blossi upp á ný hjá sjúklingum með sáraristilbólgu, sem ekki eru með virkan sjúkdóm. Í fjölmennri rannsókn, sem gerð var árið 2006, var heldur betri meðferðarárangur af súlfasalazíni en 5-ASA-lyfjum. Ennfremur kom fram í einni rannsókn að bakslag varð sjaldnar hjá fólki á fyrirbyggjandi meðferð með ónæmisbælandi lyfjum (azatíóprín og 6-merkaptópúrín). 59% þátttakenda sem fengu lyfleysu fengu bakslag samanborið við 36% þeirra sem meðhöndlaðir voru með azatíópríni. Árangurinn var bestur af langtímameðferð og staðfest var að sjaldnar var þörf á skurðaðgerð hjá fólki sem meðhöndlað var með azatíópríni.

 

Væg til í meðallagi slæm sáraristilbólga í vinstri hluta ristils

Staðbundinn sjúkdóm í neðri hluta ristils (fjar-sáraristilbólgu og blæðandi endaþarmsbólgu) má meðhöndla staðbundið með lyfjum sem sett eru upp í endaþarminn og/eða með töflum.

Virkur sjúkdómur - Sjúkdómurinn er fyrst og fremst meðhöndlaður með 5-ASA-lyfi í stílaformi eða sem lausn til innhellingar, ásamt meðferð með töflum. Fyrirliggjandi eru haldgóðar upplýsingar varðandi meðferðarárangur og meðferðin er árangursríkari en staðbundin meðferð með barksterum. Einkenni hverfa hjá ⅓ eftir tvær vikur og ⅔ eftir fjögurra vikna meðferð. Ef meðferðin ber ekki árangur eða ef fram koma aukaverkanir af 5-ASA-lyfi má nota staðbundna barksterameðferð í staðinn.

Fyrirbyggjandi meðferð - Þegar sjúkdómshlé hefur náðst má fyrirbyggja bakslag með 5-ASA-meðferð. Þess vegna er viðhaldsmeðferð oft ráðlögð hjá fólki með sáraristilbólgu. Eftir eins árs meðferð er sjúkdómshlé enn viðvarandi hjá 60-90%. Í fámennri rannsókn voru 92% þátttakenda einkennalaus eftir eins árs viðhaldsmeðferð samanborið við 21% þátttakenda sem ekki hafði fengið meðferð (hafði fengið lyfleysu).

 

Svæsin sáraristilbólga

Svæsin sáraristilbólga er alvarlegt ástand með tíðum blóðugum niðurgangi, kviðverkjum og almennum sjúkdómseinkennum eins og hita, lágum blóðrauðagildum (blóðleysi), hröðum hjartslætti og hækkuðum gildum þeirra þátta í blóðinu sem benda til bólgu. Sjúkdómurinn getur verið lífshættulegur og fylgikvillar hans geta verið rof á þarmi, mikil blæðing eða sýklasótt (blóðeitrun). Ef sjúkdómurinn er ekki meðhöndlaður er dánarhlutfall 24% sem hægt er að minnka niður í 7% með meðhöndlun með barksterum og undir 1% með samvinnu við sérfræðinga í skurðlækningum. Niðurgangur oftar en átta sinnum á sólarhring og veruleg CRP hækkun eftir þriggja daga meðferð tengist 85% líkum á að grípa þurfi til skurðaðgerðar á innlagnartímanum.

Rannsókn, sem gerð var árið 1955, sýndi að meðferð með barkstera dró verulega úr tíðni dauðsfalla. Síðan hefur barksterameðferð í stórum skömmtum verið hornsteinninn í meðferð á svæsinni sáraristilbólgu. Meðferðin er gefin á meðan sjúklingurinn liggur á sjúkrahúsi svo að hægt sé að fylgjast nákvæmlega með meðferðarárangri og fylgikvillum. Oftast eru barksterar gefnir með inndælingu í bláæð en ekki eru fyrirliggjandi upplýsingar um að sú aðferð sé árangursríkari en meðferð með töflum. Meðferðarárangur kemur oftast í ljós innan fimm daga eftir að meðferð hefst.

Ef meðferð ber ekki árangur ætti að hafa sem meginreglu að meðhöndla sjúklinginn með skurðaðgerð. Hjá sjúklingum sem eru mótfallnir skurðaðgerð, eða ef skurðaðgerð felur í sér mikla áhættu, má reyna meðferð með ciclosporini eða lífefnalyfjum. Í samanburðarrannsókn með lyfleysu var metinn árangur af ciclosporinmeðferð hjá sjúklingum með svæsna sáraristilbólgu sem höfðu ekki haft fullnægjandi gagn af meðferð með barksterum. Níu af hverjum ellefu sjúklingum fengu einhvern bata á meðferðartímanum samanborið við núll af níu sem fengu lyfleysu. Í annarri rannsókn var borinn saman meðferðarárangur af ciclosporini og barkstera. Niðurstaðan var sú að lyfin væru sambærileg. Þannig verkar ciclosporin hjá fjölda sjúklinga en allt að 58% þessara sjúklinga þurfa um síðir að gangast undir skurðaðgerð. Þar sem meðferðin getur haft í för með sér alvarlegar aukaverkanir ætti að gæta varúðar við notkun hennar.

Árangur meðferðar með lífefnalyfjum við sáraristilbólgu er ekki fullljós. Fyrirliggjandi eru gögn um að meðferðin sé árangursrík við í meðallagi mikilli sjúkdómsvirkni. Í einni rannsókn á sjúklingum með svæsna sáraristilbólgu kom fram að það dró úr þörf fyrir skurðaðgerð hjá sjúklingum sem meðhöndlaðir voru með infliximabi samanborið við þá sem fengu áframhaldandi meðferð með barkstera. Þörf er á frekari rannsóknum og almennt ætti að gæta mikillar varúðar við lyfjameðferð hjá sjúklingum sem hafa ekki haft gagn að barksterameðferð.